Bem-Estar & Prevenção Saúde

Formulário sobre Informações de Saúde

Os campos assinalados com * são de preenchimento obrigatório.

* Programa pretendido

* Data do Programa

* Nome Completo

* Data Nascimento

* Residência

* Código Postal

* Telefone

* E-mail

Profissão

* Cartão Cidadão

* Local de Emissão

* Data de Emissão

Declarações Pessoais

* Tem hábitos alcoólicos?

Sim

Não

* Tem hábitos tabágicos?

Sim

Não

* Pratica regularmente desporto ou actividade física?

Sim

Não

* Toma regularmente medicação?

Sim

Não

* Esteve hospitalizado(a)?

Sim

Não

* Foi operado(a)?

Sim

Não

* Tem perdas de consciência ou sofre de epilepcia?

Sim

Não

* Tem doenças alérgicas? (rinite, comichões, …)

Sim

Não

* Tem doenças de pele? (psoríase, eczema, micose, …)

Sim

Não

* Tem doenças do aparelho digestivo? (úlceras, …)

Sim

Não

* Tem doenças do coração? (arritmia, angina de peito, …)

Sim

Não

* Tem doenças do sangue? (anemia, …)

Sim

Não

* Tem doenças metabólicas? (diabetes, …)

Sim

Não

* Tem doenças ósseas? (artrite reumatóide, …)

Sim

Não

* Tem doenças psíquicas? (depressão, psicose, …)

Sim

Não

* Tem doenças pulmonares? (asma, bronquite, …)

Sim

Não

* Tem doenças renais? (cálculos, quistos, infecções, …)

Sim

Não

* Tem algum problema de saúde que não foi aqui mencionado?

Sim

Não

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